第三方影像中心 除了叫好还得思考点啥？
第三方独立影像中心，这一几年前并不为人所熟悉的名词，当下正成为中国医疗投资市场的炙手可热的概念股。然而，面对滚滚而来的多方投资暗涌，以及几乎一面倒的各类市场调查的叫好声，中国医疗界，你准备好了吗？
第三方独立影像中心的成立背景
伴随老龄化、城镇化等社会经济转型过程，居民基本健康需求增长迅速，呈现出多样化特点，供给侧结构性问题仍旧突出。主要体现在现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理，优质医疗资源主要集中在大城市大医院，基层医疗机构医疗资源相对缺乏、服务能力有待提升。如何共享区域内医疗资源，促进优质医疗资源下沉，提升优质医疗资源使用效益，给基本医疗卫生服务体系的建立与完善带来了挑战。
在上述背景下，党的十八大进一步提出合理配置医疗资源，构建分级诊疗服务体系的要求，为医疗卫生服务体系和基本医疗保障制度改革指明了方向。建立第三方独立影像中心就是在这一大背景下产生的。按照解读，其建立旨在一定程度上缓解资源配置不均衡问题，围绕城乡协同医疗卫生服务网络建设，鼓励社会力量积极参与，探索合理配置资源、有效盘活存量、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制架构，促进社会力量办医，推动党和政府为保障人民群众健康所做出承诺的实现。
第三方独立影像中心“肌肉”如何？
国家卫生计生委医学影像诊断中心基本标准（试行）中对于第三方独立影像中心的基本设备做出了规定：至少配备数字X射线摄影系统（DR）2台、16排CT和64排及以上CT各1台、1.5T及以上核磁共振成像系统（MRI）1台；超声3台，具备彩色多普勒血流显像、心脏超声检查、超声造影及定量分析功能。落实到地方，以浙江省为例，独立医学影像诊断中心基本标准（试行）对于影像设备进一步规定：至少配备DR2台、16排CT和64排及以上CT各1台、1.5T或以上MRI1台；超声3台（具备彩色多普勒血流显像、心脏超声检查、超声造影及定量分析功能）。在此基础上可以选择配置SPECT、PET-CT、PET-MRI，开展核医学检查诊断。
两者对比，关键的差别就是“可以选择配置SPECT、PET-CT、PET-MRI，开展核医学检查诊断”。普通读者可能并不了解这些选择配置设备的区别，但在影像界，这些设备就相当于航空母舰，虽然效果好但成本亦高。全世界而言，抛开应用指征不说，都是属于高端影像检查，大部分面向高端保险用户。而根据公开资料，目前国内第三方独立影像中心而言这些设备几乎就是事实或计划中的“标配”。为什么会有这个现象？这就自然而然的将我们引入到一个问题：在当前国内第三方独立影像中心的起步阶段，其成本效益究竟如何？同样来自网络公开的调研数据，某大型第三方独立影像中心的正是因为PET这类设备投入使用，为整个中心的财政收入提供了强势支持，从而达到了短期盈利的情况，这也是同世界范围内PET设备的盈利模式相符合。
另一方面，第三方独立影像中心的其它检查如CT、MRI的定价也较公立医院高，且检查更加倾向于高端检查如心脏磁共振。由于高端设备的成本折旧是固定的，我们可以有一个初步印象，即现阶段已落地的第三方独立影像中心主要面向高端客户包括高端商业保险用户，以高端检查包括高端定制体检为主从而实现收支保障。
从投资的商业角度而言，这一模式可以说有它的必然性和合理性，但同满足人民群众看病就医需求的大方向而言是有差距的，且一旦更多的第三方独立影像中心逐步进入市场，纯粹以高端客户和高端检查为主的市场模式必然会受到多方的竞争从而消耗内部资源。因此，在第三方独立影像中心的起步阶段，非常有必要做一个长远的市场定位规划。
第三方独立影像中心究竟差在哪儿？
如同前文中国家卫生计生委解读中所指出的：现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理，优质医疗资源主要集中在大城市大医院，基层医疗机构医疗资源相对缺乏。然而，具体到影像医学尤其是建立第三方独立影像中心而言，我们是否真的是资源相对缺乏？缺乏的又到底是哪些资源？
“十一五”期间，中央财政累计安排200余亿元用于医疗设备购置。但是，医疗设备的引进，换来的却是大量设备的闲置。2013年《中国经济周刊》报道：中国基层医院的医疗器械使用率不足40%。中国医学装备协会秘书长白知朋通过他的亲身走访，曾经给《中国经济周刊》列举了这样一组数据：“在我国一线城市，比如北京，一台CT机一天要为70~80人次服务；然而在陕西、河南、山东等省的县级医院，一所医院一天下来最多只会有7~15位病患来照CT。”
这里需要再次回顾一下之前国家卫生计生委医学影像诊断中心基本标准（试行）中对于第三方独立影像中心的CT设备做出的规定：至少配备16排CT和64排及以上CT各1台。那么这里面又又什么专业知识？16排CT可以说是2008年左右的主力产品，64排也早已不是当前的高端设备。回顾早前公开的数据显示，2009-2013年，我国CT机总装机量从9968台增加到16089台，我国每百万人口CT机拥有量从2008年的6.7台增加到10台以上。从细分产品看，2013年，16排CT机总装机量、年销量份额分别为22.4%和41.3%，比重上升；64排高档CT机总装机量、年销量份额分别为10.9%和21.5%。2012-2015年，我国CT设备保有量从14382台增加到19592台，我国每百万人口CT设备拥有量从2010年的8.3台增加到2015年的14.3台，保持较高的增长水平。我国16排CT机保有量占比则从2010年的13.9%增长到2015年的26.9%。县级医院、部分二级医院对16排CT机的需求较旺盛，销量增长率在20%~30%。
这些数据的背后，其实告诉我们一个非常重要的现状，即基层医疗机构就大型医疗设备如CT而言可能并非资源相对缺乏的状态，而由于医疗设备的定期升级换代，事实上在2017年，基层医疗机构甚至已经有相当于巡洋舰水准的双源CT出现。按照国家卫生计生委三方独立影像中心的CT设备的最低设立标准即16排CT，仅仅保守估计，很多的县级、二级医院已具有独立影像中心的起步门槛。然而为什么大型医院的影像科越来越忙机器越来越超负荷运转？基层医院的医疗器械使用率低的弊病始终存在？这就要我们真正思考一下何谓“医疗资源”，从而也促使我们将视野进一步扩大，从资源配置的视角进一步观察一下中国影像医学的现状。
医疗资源一定要以人为中心。如果将大型医疗设备比喻为当代的千里马，而真正懂得使用设备的医疗从业人员比作伯乐，则还是应了那句古话“使骥不得伯乐，安得千里之足。”
按照国家卫生计生委对第三方独立影像中心的人员要求：放射科至少有8名中级以上职称、注册范围为医学影像和放射治疗专业的执业医师，放射科医师、技师应当具备医用设备使用相关技术能力。其中，至少有1名正高、1名副高和2名中级职称的执业医师注册在本机构，其余4名医师可以多点执业的方式在本机构执业（每台DR至少有1名执业医师、每台CT至少有2名执业医师、每台MRI至少有2名执业医师）。至少有8名放射科技师（每台DR至少1名技师、每台CT、MRI各至少有2名技师）。这是一个怎样的概念？
首先，在目前中国医疗体制下，本科医学毕业生要经过至少5年的临床培训才能通过考试取得中级资格，接下去的副高及正高的提升更是要经过严格培训以及包括临床科研在内的各种竞争才能有可能达到。可以说，1名正高、1名副高和6名中级职称的配置早就超越了县级医院、部分二级医院的所可能到达的豪华配置。而放射科技师尤其是CT、MRI熟练技师也是“伯乐不常有”。
过去一段时间轰轰烈烈的互联网医疗，最大的短板就是线下医疗人员尤其是高级医疗人员的缺乏，在第三方独立影像中心的发展起步阶段，这一问题也必须引起高度重视，否则，第三方独立影像中心就会变成“第三种县级医院”，这绝不是危言耸听。要真正改变这一情况，唯有落实“标准化”培训！
西方发达国家的医疗之所以有良好的口碑，正是来源于标准化的医学培训和医疗规程。在成熟的医疗环境中，标准化的操作弱化了个人因素，使得城市和乡村的医疗差异率变的很小，这一点在医学影像上尤为重要。参考前面提到的线剂、二级医院的CT配置情况，其使用率低的问题其实就来自于缺乏标准化培训的人员从而导致千里马拉盐车的历史场景。
因此，第三方独立影像中心更应当着眼于现有地方资源的整合与合作，利用技术优势进行人员再培训、远程质控和远程诊断，从而真正拉动基层医疗，为大型医疗机构有效分流，达到国家卫生计生委所提出的“鼓励社会力量积极参与，探索合理配置资源、有效盘活存量、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制架构，促进社会力量办医，推动党和政府为保障人民群众健康所做出承诺的实现”的构想。
此外，医疗继续教育也必须尽早加强，对西方医疗界对于公立及私立医生所要求的每年继续教育学分和专科资格学分的模式必须有未雨绸缪的考量和引入，以期以标准化的继续教育整体提高医疗水平，第三方独立影像中心在此也需要积极参与，在引入硬件设备的同时更要考虑临床、教育和管理的优秀资源引入。
最后，在目前高级医务人员有限的情况下，第三方独立影像中心的建立必然会影响到各级公共医疗机构的人员结构，要减少高年资的医务人员脱离公立体制对公立机构医疗造成的冲击，且保证副高以上人员的学术水准，公立+私立的工作模式较之必须4名全职的当前规定可能在第三方独立影像中心的起步探索阶段更有可行性。
美国最大的第三方影像中心RadNet的医生在为患者做检查
第三方独立影像中心必将引发一系列的医疗界新兴变化，在思考以上提及的一些问题的同时，各类国产化医疗设备的制造、与远程医疗相关的计算机技术的提高等一系列的相关产业必将得到机遇性的发展。
习近平总书记多次强调，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，把“健康守门人”制度建立起来，是满足人民群众看病就医需求的治本之策。国外的医疗机构本质上是公立和私立的结合，包括私立影像中心。我国之所以使用第三方独立影像中心的称谓而非“私立”，应该是符合中国特色且独具匠心的，希望在此大背景下发展起来的第三方独立影像中心能够始终不忘初心，真正服务于当前医疗体系，以社会力量的参与来促进医疗布局的完善、优质医疗资源的配置尤其是远程配置，改变基层医疗机构医疗资源相对缺乏的现状。
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作者 | 大医精诚